| Yo _____________________________________________ de _________ años de edad, he sido invitado a participar
en el estudio desarrollado por los estudiantes de la Unidad de Aprendizaje Tópicos selectos de nutrición Geriatría: Valoración geriátrica del adulto mayor
y acepto participar de manera voluntaria. |
Se me ha explicado que mi participación consistirá permitir que realicen unas mediciones corporales y en contestar una serie de cuestionarios como son: |
Datos generales y clínicos |
Mini-Nutritonal Assessment (MNA), versión corta (con mediciones antropométricas). |
Cuestionario FRAIL |
Cuestionario SARC-F para la detección de sarcopenia |
Escala de Pfeiffer |
Escala de depresión geriátrica de Yesavage |
Escala de Recursos Sociales OARS |
Índice de Katz |
Escala de Lawton y Brody |
Me han enterado que toda la información que proporcione para el estudio será de carácter estrictamente confidencial y será utilizada únicamente por el equipo de investigación
del proyecto. La investigadora principal de este estudio y los estudiantes que participan, son responsables del resguardo de los datos personales que proporcione, los cuales
serán protegidos conforme a lo dispuesto por la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados. Con la finalidad de proteger mi identidad seré
identificado(a) con un código de tal manera que, al dar a conocer los resultados de este estudio con fines científicos, no podré ser identificado(a). |
Me comentaron que estoy en plena libertad de negarme a participar o de retirar mi participación en cualquier momento, sin que esto me afecte. |
Así también se me ha informado que si alguna de las preguntas me hiciera sentir un poco incómodo(a), tengo el derecho de no responderla. Que, en caso de tener alguna pregunta,
comentario o preocupación con respecto al proyecto, puedo comunicarme con la investigadora responsable del proyecto Dra. Magdalena Soledad Chavero Torres, al teléfono 831340-4893,
extensión 3053; en un horario de 7:00 a 15:00 hrs. o al correo electrónico magdalena.chaverotr@uanl.edu.mx. |
Confirmo que: |
Se me ha leído esta Carta de consentimiento. |
Me han explicado el estudio de investigación incluyendo el objetivo, los posibles riesgos y beneficios, y otros aspectos sobre mi participación en el estudio. |
He podido hacer preguntas relacionadas a mi participación en el estudio, y me han respondido satisfactoriamente mis dudas. |
Si usted entiende la información, está de acuerdo en participar en este estudio y también está de acuerdo en permitir que su información de salud sea usada como se describió antes, le pedimos responder “Acepto” al entrevistador. |
Si el adulto mayor responde “Acepto”, dar click en el área que corresponde. |
En caso de responder que “No acepta”, dar click donde corresponde y concluir la entrevista y buscar otro adulto mayor para que participe respondiendo los cuestionaros. |